Kecelakaan Radioterapi Klinik Zaragoza 1990 merupakan sebuah insiden radiologi yang terjadi pada 10 hingga 20 Desember 1990 di Rumah Sakit Universitas Klinik Lozano Blesa, Zaragoza, Aragon, Spanyol. Peristiwa ini diklasifikasikan sebagai salah satu kecelakaan radioterapi di Eropa pada akhir abad ke-20. Menurut data dari Badan Tenaga Atom Internasional (IAEA),[1] sedikitnya 27 pasien mengalami cedera akibat paparan radiasi yang berlebihan, dan 11 di antaranya meninggal sebagai konsekuensi langsung dari overdosis radiasi. Seluruh individu yang terdampak adalah pasien kanker yang sedang menjalani terapi radiasi eksternal dengan menggunakan akselerator elektron.[2]
Kronologi
suntingPada 7 Desember 1990, seorang teknisi melakukan pekerjaan pemeliharaan pada akselerator elektron di fasilitas radioterapi tersebut. Setelah proses perbaikan selesai, perangkat dikembalikan ke layanan klinis pada 10 Desember 1990. Tidak lama setelah unit kembali digunakan, pasien-pasien yang menerima terapi mulai menunjukkan gejala cedera radiasi akut. Gejala tersebut meliputi luka bakar pada kulit di area yang terpapar, inflamasi pada organ dalam, serta kerusakan pada sumsum tulang. Korban pertama yang mengalami paparan berlebih meninggal pada 16 Februari 1991, sekitar dua bulan setelah menerima iradiasi. Jumlah kematian terus meningkat sepanjang tahun 1991, hingga pada 25 Desember 1991 tercatat total 25 pasien meninggal. IAEA kemudian mengonfirmasi bahwa 11 dari kematian tersebut disebabkan langsung oleh kegagalan pemeliharaan perangkat radioterapi. Pada 19 Desember 1990, Dewan Keamanan Nuklir Spanyol (Consejo de Seguridad Nuclear, CSN) dijadwalkan melakukan inspeksi tahunan terhadap akselerator tersebut. Namun, inspeksi ini tertunda karena alasan administratif. Ketika pemeriksaan akhirnya dilakukan, CSN menemukan bahwa akselerator beroperasi dengan tingkat daya yang jauh lebih tinggi dari standar yang ditentukan. Unit tersebut kemudian dinonaktifkan pada 20 Desember 1990 dan baru kembali beroperasi pada 8 Maret 1991 setelah evaluasi dan penyesuaian teknis dilakukan.[3][4]
Penyebab
suntingPenyebab utama kecelakaan diidentifikasi sebagai prosedur perbaikan yang tidak mengikuti instruksi teknis yang benar. Akselerator elektron yang telah beroperasi selama 14 tahun mengalami kerusakan pada sistem kendali berkas elektron, khususnya pada komponen yang dikenal sebagai deviator. Perbaikan yang dilakukan justru meningkatkan keluaran daya secara tidak sengaja. Akibatnya, pasien yang seharusnya menerima terapi dengan energi 7 MeV justru terpapar pada energi sekitar 40 MeV, menghasilkan dosis radiasi yang jauh melampaui batas aman untuk terapi medis. Kesalahan ini menyebabkan kerusakan jaringan tingkat tinggi pada pasien dan memicu rangkaian cedera fatal yang teridentifikasi sepanjang tahun 1991.[5]
Referensi
sunting- ^ "Timely Action". www.iaea.org (dalam bahasa Inggris). Diakses tanggal 2025-11-25.
- ^ Argos, Lucía (1991-10-12). "El accidente del Clínico de Zaragoza, una cadena de fallos humanos única en el mundo, según los expertos". El País (dalam bahasa Spanyol). ISSN 1134-6582. Diakses tanggal 2025-11-25.
- ^ Garriga, Josep; Ortega, Javier (1991-02-23). "El CSN no controló el aparato radiactivo del Clínico de Zaragoza en un año y medio". El País (dalam bahasa Spanyol). ISSN 1134-6582. Diakses tanggal 2025-11-25.
- ^ "Zaragoza Radiotherapy Accident". large.stanford.edu. Diakses tanggal 2025-11-25.
- ^ Serrano, Sebastian (1991-02-26). "Un técnico revisó el acelerador del Clínico de Zaragoza tres días antes del accidente". El País (dalam bahasa Spanyol). ISSN 1134-6582. Diakses tanggal 2025-11-25.
